角膜准分子激光近视手术效果立竿见影

角膜准分子激光近视手术效果立竿见影

近视眼的手术种类很多,如果按照矫正视力的途径来分,主要有两大类:角膜屈光手术和晶状体屈光手术,而目前最为人们熟悉的是角膜屈光手术——准分子激光近视手术。角膜与晶状体手术各有特点,但有一个共同之处便是效果好、效率高。短暂的时间内,远视力就可以恢复正常,眼镜就可以立即脱戴,因此有人称其为“立竿见影”。是否如此,道理何在呢?以下由作一介绍,让大家看看角膜激光近视手术的“庐山真面目”。 1.手术基本原理——光学矫正我们通常所说的近视眼手术即指“准分子激光近视手术”,即用准分子激光把角膜切去薄薄的一层,通过“将中央角膜切去多一些、周边角膜切去少一些”的方法,将角膜前表面的弧度削平,降低角膜的折光力,从而矫正近视屈光,提高远视力。 从激光近视手术的原理来看,其本质还是光学矫正,只不过是用高科技的激光技术将眼镜片或隐形眼镜“做”在了角膜上,与角膜融为一体。因此,从某种意义上来说,近视眼患者手术后的脱镜是一种假象,实际上并没有真正脱镜,而是手术医生用激光直接在他的角膜上“雕琢”了一副“角膜眼镜”,让它时时刻刻戴在眼睛上。 2.准分子激光近视手术的发展历程角膜屈光手术经过30多年的发展,已日趋成熟,从最早的放射状角膜切开术(RK),到准分子激光近视手术(包括PRK、LASIK、Epi—LASIK、LASEK),再到目前最新的结合飞秒激光(femtosecondlaser,商品名是Intralase)、波前像差技术和虹膜定位技术的准分子激光近视手术等,手术安全性越来越高,并发症逐步减少,手术效果更令患者满意。 准分子激光是波长为193nm的紫外激光(可见光的波长为380~760nm)。由于每个光子的能量很高,当激光照射角膜组织时,可以在瞬间打断角膜分子内部的联接,使组织气化而消散,达到切削组织的目的。同时,由于准分子激光的穿透力极小,作用时间极短,因而不会损伤周围的角膜组织。通过程序控制极窄的光束,可以做到非常精确的切削。 最早的准分子激光近视手术是直接对角膜表面进行切削,称为表面切削。出现在20世纪80年代中期,称为PRK手术。PRK操作简单,安全性高,可预测性好,费用相对低廉,适合低中度近视眼的矫治,因而曾经风靡一时,成为继放射状角膜切开术(RK)后最为成功的近视眼矫正手术,是角膜屈光手术史上的里程碑。此后出现的各种准分子激光手术方法,都是在PRK的基础上发展起来的。 随着PRK的迅速普及、手术人数的增多、手术适应证的放宽(矫正近视度数加深、切削深度增大)及术后观察时间的延长,术后并发症也逐步表现出来。其中,最为常见的是角膜瘢痕的形成,严重者会影响患者的术后视力。因此,为了减少术后角膜瘢痕化带来的副作用,所有接受了PRK手术的患者都必须点皮质类固醇(通常称为激素)眼药水一段时间,以抑制角膜瘢痕形成。然而,激素眼药水也有副作用,最常见的是引起眼压升高(青光眼的主要表现)和晶状体混浊(白内障)。所以,当时的眼科医生常常在角膜瘢痕化和药物副作用之间做两难选择,部分患者甚至为手术付出了不必要的代价。 由于表面切削存在缺陷,眼科专家通过动物实验发明了层间切削技术,就是先用板层刀片在角膜上薄薄地削开一层角膜,称为角膜瓣。但是并不完全将瓣削下来,而是让瓣的边缘仍然连在角膜上,瓣的面积相当于人的小指甲大小。先将瓣掀开翻在一边,然后用激光在已经削去一层瓣的角膜上进行切削。切削完毕后,再将角膜瓣翻回来盖在原位,手术就结束了。这种激光近视手术方式就是现在最为流行的LASIK。实践证明,LASIK产生的术后瘢痕化明显小于PRK,而且患者术后恢复快(第二天就像正常人一样活动自如),痛苦小,效果税好。当然,层间切削毕竟也是手术创伤,患者术后还是要用一段时间的激素眼药水,但用量警比过去要少多了,因此激素导致的副作用也少多了。 尽管LASIK比PRK前进了一大步,但是,随著LASIK手术做的越来越多以及术后观察时间的延长,LASIK的缺点也开始暴露出来了。首先是板层刀并不如人们想象的那样听胴话,操作起来并非百分之百地得心应手,偶尔出现的问题会让手术医生进退两难。人们甚至发现,LASIK的术中和术后并发症绝大多数是由板层刀引起的。也就是说,手术的风险主要集中在制作角膜瓣的步骤上,而并非是在激光切削的步骤上。其次,专家常常发现,角膜在削开一层瓣、再被激光切掉一部分后,剩下的角膜已经不多了,厚度变得很薄,往往低于生理极限,使角膜的机械强度大大降低。这是很危险的,因为过于薄弱的角膜在正常眼内压的作用下可能向外膨出,导致近视反弹甚至圆锥角膜。更为糟糕的是,研究发现,切开的角膜瓣即使完全复位并愈合良好,它对于增强角膜的机械强度几乎起不到任何作用。也就是说,角膜的机械强度完全是由切剩下的角膜决定的。临床观察还发现,即使在手术后数年,如果角膜不小心受到意外创伤,貌似愈合良好的角膜瓣还是会非常容易地掀起来,说明切开来的角膜瓣很难愈合到手术前的水平。 由于这么多麻烦都产生于用刀片制作角膜瓣这个步骤上,那么,如果发明一种方法,能够在不用刀片的前提下,确保百分之百安全地制作角膜瓣,并且最大限度地制作非常薄的角膜瓣,让切削后保留下来的角膜尽可能厚一些,机械强度高一些,LASIK手术不是就更安全、更完美了吗?飞秒激光为专家们解决了这个大难题。飞秒是一个时间单位,1飞秒=10-15秒。飞秒激光是一种可以在极短的时间内释放能量并可精确控制激光作用距离的新型激光。我们知道,激光的速度与普通光线的速度一样是每秒30万km。而飞秒激光可以通过控制时间将激光运行距离的精度控制在微米级,从而可以用它代替微型角膜板层刀来精确制作角膜瓣。 在实际操作中,当角膜瓣的厚度通过激光器的电脑系统设定后,激光就在特定的厚度上通过扫描的方式连续产生微小的光爆破,每一次光爆破就形成一个小气泡让组织分离,无数个规则的、排列在一个平面的小气泡就可以让角膜组织呈层状分开,这样就制作出一个角膜瓣。之后的操作与LASIK手术完全一样。 由于整个制瓣过程都是在精确的控制中,厚度掌握得非常好,定位也非常精确,所以,手术并发症大大减少,LASIK手术的安全性也显著提高。因此,使用飞秒激光制作角膜瓣的LASIK手术是目前最为安全的准分子激光近视手术,并且有可能逐步取代用板层刀制作角膜瓣的LASIK手术。 由于飞秒激光可以制作超薄的角膜瓣,使得可以用来切削的角膜更加“富足”,手术医生可以游刃有余,那些角膜本来就比较薄、不适合做近视眼手术的患者现在可以实现摘镜的梦想了;那些近视度数比较高,用普通方法不能做或不能完全矫正的患者,通过飞秒激光,也可以手术了;最为重要的是,所有患者在使用了飞秒激光后,由于角膜瓣非常薄,就会在激光切削后保留下更多的角膜组织,角膜的机械强度提高了,向外膨出的风险降低了,术后近视反弹的可能性也减小了。总之,飞秒激光让LASIK手术更安全了。 当然,目前的准分子激光近视手术的最新技术还远远不止是飞秒激光技术。最新进展主要集中在如何提高术后视觉质量上。因为人们早就注意到,视力1.5并不等于看得舒服、看得章持久,并不等于视觉质量高,许多患者在术后出现了很多困扰正生活的视觉问题,比如在近夜间,由于瞳孔散大,在遇有强光的情况下视力会急剧下降(眩光),不能在晚上开车;对比敏感度下降(暗环境下视力差);近视反弹,导致术后不久又不得不戴上眼镜,等等。如何提高准分子激光近视矫正术后的视觉质量,是当前眼科专家面临的最大挑战。 难通过检查眼睛的波前像差,并将检查结果输入激光手术系统,可以在降低近视度数的同时,消除眼睛屈光系统的像差,提高术后视觉质量。通过虹膜定位和眼球跟踪系统,可以在手术当中精确定位切削的区域,避免偏心切削,减少术后眩光及其他并发症。目前,准分子激光还可以用来矫治散光、远视(一般是600度以内),甚至老花眼,还可治疗一些角膜疾病。总之,准分子激光已经在眼科领域获得了更为广泛的应用。 3.激光矫正近视眼手术的安全性。众所周知,任何手术都存在风险,准分子激光近视手术也不例外。到目前为止,经眼科专家总结的准分子激光近视手术的并发症有数十种之多,包括术中并发症和术后并发症,而术后并发症又分为近期并发症和远期并发症。近期并发症可以比较容易地观察到,而远期并发症却需要经受时间的考验。已知,最早的一例LASIK手术做于16年前,也就是说LASIK手术最长只观察了16年,以后的情况还是未知数,LASIK对眼球的长期影响还需要继续观察。 最常见的术中并发症多与制瓣(游离瓣、破损瓣、纽扣瓣、偏心瓣、角膜切穿、角膜瓣丢失等)有关,另可见于近视欠矫(矫正不足,还剩余近视)、近视过矫(变成远视眼)、出血等;常见的术后并发症包括感染、角膜瘢痕形成、近视回退(反弹)、角膜扩张(圆锥角膜)、药物性青光眼、药物性白内障、眩光、干眼等。也许所有这些并发症加在一起的概率还不到5%,但是,由于准分子激光矫治近视眼手术是一种选择性手术(不是非做不可的手术),因此,哪怕并发症的概率只有1%,对决定做手术的近视眼患者来说也是很大的风险。所以,在决定做手术以前,建议大家首先对近视眼手术有一个客观的认识,对风险有足够的心理准备,特别是一些情况特殊的近视眼患者(度数高、散光高、角膜薄)。作为常规,专业人员要正确导向。 4.正确认识准分子激光近视眼矫正术。 准分子激光近视手术并不能“治疗”近视眼,更不能“治愈”近视眼,手术的目的就是摘镜(不必再戴框架眼镜或隐形眼镜)。因此,确切地说,准分子激光是“矫治”近视眼。目前,眼科界一致认为还没有切实有效的方法来治疗近视眼,因此就更谈不上治愈近视眼。 从近视眼眼球的解剖结构和光学成分的特点来看,近视眼的角膜与其他正常眼睛的角膜别无二致。只不过是因为角膜位于眼球最外层,是眼球屈光结构的主要成分,又可以方便地在上面“鼓捣”出很多花样,所以就成了眼科医生注意力的焦点,成了近视眼矫治手术的“替罪羊”。 研究表明,近视眼的主要改变是眼球的前后径延长,其中主要是眼球的后部向后面扩张(高度近视眼的眼球比较突出就是这个原因)。眼球的前后径每增长1mm,近视度数就增加300度。眼球的前部主要是角膜,近视眼的角膜并未见有扩张的改变。从理论上看,矫治近视眼的根本方法是从后部缩短眼球轴长,将扩张的眼球后部复原。但是,到目前为止,还没有一种方法可以方便、安全、有效、持久地缩短眼球轴长,或者阻止眼球后部扩张。因此,眼科专家在没有办法的情况下,只好拿“无辜”的角膜开刀了。 由于准分子激光近视手术与美容手术一样,属于“锦上添花”的手术,只许开好,不许开坏,因此,患者对手术的要求往往非常高,无形中给手术医生很大的压力。患者最直接的要求就是术后摘镜。但是,由于前面提到的很多原因,常常有患者术后还必须戴镜,或者虽然视力恢复非常好,却对视觉质量不满意。 决定做手术的近视眼患者,首先要明确手术目的,了解激光近视手术真相,意识到可能面临的风险,然后要在专业医院接受全面的检查,主要包括验光(了解准确的近视度数)、焦膜地形图(了解角膜的形态,排除圆锥角膜)、测量角膜厚度(主要是角膜中央厚度,因为中央厚度最薄)、检查眼底等。其中,角膜厚度是非常关键的指标。角膜厚度小于500um的,由于风险比较大,现在一般都不主张手术,或者选择一些风险小的手术方式,比如表面切削(PRK)、LASEK或飞秒激光。对于近视度数超过一定范围,手术医生会结合角膜厚度及其他因素综合考虑,权衡利弊,决定是否手术,或只是将近视度数降低一部分。对于角膜地形图显示有异常的,一般都不主张手术。对于眼底检查发现有视网膜裂孔的,为安全起见,主张先用专门的眼底激光(常用氩激光)将裂孔封闭。总之,手术之前患者必须与医生充分沟通,就一些关键问题达成共识,消除误解,减少以后不必要的麻烦。 非手术的物理视力训练法——贝茨视力训练恢复法