儿童斜视的诊疗 儿童斜视的诊疗
好，那么让我们一起来进入今天的微课程内容：儿童斜视的诊疗。
我会在今天的课程中讲到五个方面内容：斜视的定义，常见的分类，检查的项目，诊疗的方法以及注意的事项。
说到斜视，我们就需要先来明确下斜视的定义到底是什么？
外行人提到斜视，会认为就是眼睛斜了呗。我们来看PPT当中的配图，这个小男孩眼睛斜了吗？他是斜视吗？
答案是，这个小男孩是在斜着看人，但不能说他就是斜视。
那么标准的斜视定义应该是：双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态,其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。
这里我们需要注意的是，外观上我们能够专业鉴别出来的，称之为显性斜视。而还有一些隐性斜视，虽然外观上我们看不出眼位的问题，但由于存在潜在的眼位偏斜，依然会出现不同程度的不舒适症状，例如视疲劳，复视，视物不能持久等现象。而且隐性斜视如果不加以正确的治疗干预也有可能会有往显性斜视发展的趋势，所以在临床检查时要特别注意。
斜视是导致儿童视觉发育障碍的常见眼病。在儿童中的发病率大约占到3%。斜视除了影响美观外，还会导致弱视及双眼单视功能不同程度的丧失。早期发现治疗斜视可以在矫正眼位、恢复外观的基础上，促进视力发育和双眼视觉功能的建立。
接下来，我们来了解下斜视比较常见的分类。
根据眼球运动及斜视角有无变化，分为共同性斜视和非共同性斜视。
根据注视情况，分为交替性斜视和单眼性斜视。
根据发病年龄，分为先天性斜视和继发性斜视。
根据偏斜方向分为，水平斜视（内斜和外斜），垂直斜视，旋转斜视和混合型斜视。
根据融合功能控制的情况分为，隐斜视，间歇性斜视和恒定性斜视。
这些是我们临床最常见的斜视分类，那么了解到了这些分类，其实会让我们发现需要为儿童做的各项检查要全面而且仔细。
儿童斜视的基本检查，第一步就是询问病史及对于当前视力的检查。
询问斜视发生（或者发现眼位，头位现象）的时间及症状，询问母亲妊娠史、是否早产、难产、出生时缺氧史及出生体重。是否存在相关诱因，如发热、外伤等疾病。
询问斜视为恒定性或间歇性，同时观察儿童是否有代偿头位。斜视出现在视近还是视远或远近均有，是单眼恒定性斜视或双眼交替性斜视。
询问既往治疗情况，是否做过弱视治疗，或双眼视功能方面的训练，是否配戴过眼镜，是否做过斜视矫正手术。
询问是否有斜视家族史，是否有甲状腺疾病、糖尿病、高度近视等病史。
视力检查包括分别查裸眼及矫正的远近视力。远视力检查常用E字视力表，对年幼儿童也可应用儿童图形视力表。近视力检查多采用Jaeger近视力表和标准近视力表。对于眼球震颤患儿，检查时保持双眼同时睁开，雾视一眼（在该眼前加+5.00Ds球镜）以检测对侧眼视力，用此方法可检测出接近实际生活的视力。另外，要查双眼视力，对伴有代偿头位的患儿应检查有头位偏斜时的视力。
第二步是屈光检查。适当的睫状肌麻痹对于儿童进行准确的屈光检查是必须的。常用的睫状肌麻痹剂有1%的阿托品眼膏或凝胶和1%环戊酮滴眼液。对于部分病例（例如屈光状态为远视和内斜视患儿），建议滴用1%阿托品眼膏或凝胶来获得最大的睫状肌麻痹效果。对于年龄大于12岁且不伴有与调节相关的内斜视或调节功能异常的儿童，可应用复方托吡卡胺滴眼液散瞳后进行屈光检查。另外需要做常规外眼、眼前节及眼底检查。
第三步强调的是用望诊来初步辨别头位眼位。中医讲究望闻问切，这里的望是观察面部气色，舌苔，表情等外观变化，来对于病情获得更多信息。那么我们在对儿童进行斜视诊疗时，望诊就是发现患儿的习惯用眼姿势，新鲜代偿头位，陈旧颜面不对称变化等，对于诊断获得更多实际用眼信息。
第四步需要做眼球运动的评估。应当对眼球的单眼运动与双眼运动分别进行评估，并且记录在九个诊断眼位方向，标注受限或过强。（如上页课件中配图）单眼运动检查用于鉴别共同性斜视与麻痹性或限制性斜视。在婴幼儿中有时会进行娃娃头试验（如上页课件中配图），也叫做眼头条件反射，即在患儿双眼注视正前方的状态下，用手左右转动患儿头部借头眼侧转观察内外直肌功能。这时常常会发现一些其他方法不能记录到的眼球转动异常。在眼科当中还有眼球运动牵拉试验，Parks三步法等，多项检查结合对于眼球运动进行评估。
第五步是对斜视角度的量化。眼科主要使用到的方法有角膜映光法，三棱镜加角膜映光法，三棱镜加遮盖试验，还有同视机的检查方法。（这里同视机的检查在前面微课程第31讲同视机的使用中有具体介绍，我就不在今天的课程中赘述了）眼视光师可以使用遮盖实验，Maddox杆检查或者综合验光仪上使用VonGrafe法检查患儿眼位。（具体的眼位检查方法，在前面微课程第40讲眼位的检查中有详细介绍，感兴趣的学员朋友们可以自行回顾下）
第六步是对双眼视觉功能进行的检查，主要涉及到的有不同距离Worth4dot的检查，评估复视，抑制，融合的情况，还有Bagolini线状镜检查，以及应用Titmus立体图对于立体视功能的检查与量化。（这里提到的检查如上页课件中最下三张配图）
另外，对于有麻痹性和限制性斜视的患儿有时还应进行影像学检查。
对于儿童斜视的治疗，总的来讲分为四个方面：矫正屈光不正，必要时应用三棱镜配镜，密切关注视力，及时治疗斜视并发的弱视，符合条件的情况下进行手术治疗。
我们来分享三个儿童斜视的治疗案例。
案例一：在儿童内斜视中，有一类很常见的叫做屈光性调节性内斜视。这类内斜的体征是伴有远视性屈光不正，通常为+3.00Ds～+6.00Ds之间。发病初期斜视角度不稳定，视近斜视角度与视远斜视角度接近或相等。并且AC/A值正常。
这类屈光性调节性内斜视的治疗就是1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴全矫的眼镜。我们就可以看到眼位明显改善，几乎回到正位。需要注意的是，由于远视性屈光不正度数较高，有些家长既不能理解又不愿意配合很早给孩子戴上眼镜，所以可能由于错过最佳矫正时期，有时这样的儿童在斜视同时又形成了弱视，因而即使后期全矫配镜还是双眼视觉功能较差。
案例二：很明显，我们望诊就可以看出这是一个垂直斜视的儿童，他的代偿头位是向右肩倾斜。对于一个新鲜的麻痹性垂直斜视的儿童，斜视量不稳定，不能达到手术标准时，我们可以使用红色滤光片和笔灯一边检查一边结合患者主诉和头位情况给与一定三棱镜的试戴量。
从配戴三棱镜的效果上可以看出代偿头位明显改善，但需要注意的是，三棱镜从光学原理上，只能解决症状问题，并没有从根本上治疗斜视，这种处理需要后期的密切观察，当达到手术条件时，最好还应遵循医嘱配合手术治疗。
案例三：这是一位双上转肌麻痹的儿童。即同一眼的上直肌和下斜肌共同麻痹，也称为单眼上转不足。这类斜视多表现出上睑下垂，但实际上有接近一半的患儿是假性上睑下垂，这点需要我们在临床检查中认真区分。
她的检查情况是符合手术条件的，因此在手术中进行了左下斜肌转位，左上直肌后徙5mm术，从术后的效果看是非常理想的，而且由于手术时机的及时，患儿的双眼视觉功能也达到很好的恢复效果。
注意的事项主要有四点。
第一，先要确切诊断出斜视的具体类型和程度再选择治疗手段。在前面我们已经讲解到，即使常见的斜视都会有很多的不同类型，那么选择治疗方案时，屈光矫正配镜还是手术治疗，抑或是作为过渡短期使用三棱镜眼镜，都应该在明确诊断出斜视的类型和斜视具体程度时，再做选择。
第二，治疗斜视的同时密切关注视力情况，出现弱视及时合并治疗。
弱视当中有一种类型就是斜视性弱视，说明斜视由于没有使用黄斑中心凹注视，容易形成弱视，我们除了要关注外观上表现出来的眼位问题，更要教育儿童家长，只有在儿童的视力发育敏感期，关键期及时科学的矫正，才能获得孩子未来的健康视觉。
儿童的视觉发育关键期是0~3岁，也是眼科临床认为的视觉可塑期。敏感期在0~12岁。双眼视觉的发育基本上在6~8岁就成熟了。在这个年龄段及时发现问题，及时的处理，才能获得最佳治疗效果。
这是不同阶段视力发育标志的参考，包括了注视性质，参考视力和眼位情况。我们可以在自己的实际工作中针对不同年龄段的儿童加以对照关注，及时发现问题。
注意的事项第三点是，在屈光检查中发现问题，及时转诊，一定不要延误病情。即使在普通的眼镜店验光，当发现儿童出现以下症状时，请及时到专业的眼科就诊。
1、双眼球位置不对称，看东西时有一只眼或两眼交替偏斜。
2、歪头视物。
3、翻白眼。
4、阳光下习惯闭一眼。
5、视物重影。
注意的事项最后一点，儿童斜视的治疗即使是同类型的也会 因个体差异，有不同的处置，不能一概而论。所以，视光师应与小儿眼科的医生建立好协作共同完成检查和处理。
儿童斜视的危害是很严重，不仅仅是美观问题，更严重的是影响双眼视功能发育，影响视力发育，还可导致歪头视物，影响颜面、颈肩、脊柱发育，导致脊柱侧弯畸形、偏脸颜面不对称等，严重时导致儿童出现自卑、孤僻的反常心理。我们在实际工作中应认真负责严谨对待。
