激光治疗近视的危害及其预防处理

激光治疗近视的危害及其预防处理

在当下治疗近视的方法中,激光治疗近视尤为突出,其效果好、手术时间短,越来越受到患者的青睐。但任何手术都有其对立面,激光治疗近视的危害同样存在。下面由简述激光治疗近视的危害如下: 一、PRK激光治疗近视的危害及其处理。 拓展1:眼睛近视手术之激光角膜屈光性切削术 (一)术中危害: 1.角膜上皮刮除不全:术中光学切削区残留角膜上皮细胞,导致激光切削不均匀,术后产生不规则散光。 2.角膜上皮刮除时间过长:一般认为,刮除角膜上皮时间应控制在2分钟之内,假如时间过长,可使角膜基质过度脱水,从而影响激光切削的精确性。 3.激光切削偏离瞳孔中心:准分子激光切削术中要对准角膜中心或视轴中心难度很大,所以一般都以瞳孔中心为基准点来确立光学切削区的中心。激光切削偏离瞳孔中心,主要是由于术中患者注视不良或术者对位不准确所致。借助跟踪系统可减少偏中心的发生。假如偏中心距离超过1mm,术后可使最佳矫正视力下降,以及有明显的眩光、光晕、视物重影等症状。 (二)术后危害: 1.眼压升高及皮质类固醇性青光眼:对于PRK术后是否需常规使用皮质类固醇眼液,目前仍有争议。PRK术开展早期,多选用大剂量作用强的皮质类固醇眼液如醋酸强的松龙,地塞米松等,以预防角膜雾状混浊及屈光回退,但由于其具有显著的升高眼压等副作用,目前多选用氟甲松龙(FML),以减少眼压升高的发生率。眼压升高的患者,多在停用皮质类固醇1-2周后,眼压恢复正常。 2.角膜上皮延迟愈合:PRK术后,角膜上皮多在72小时内愈合。个别患者术后角膜上皮延迟愈合,加大了术后感染的危险性。因此,已知有角膜上皮延迟愈合倾向的患者,应避免做PRK。术后在角膜上皮愈合之前,应严密观察,排除角膜感染浸润征象。 3.角膜雾状混浊(Haze)及瘢痕形成:PRK术后角膜上皮下混浊很常见,动物实验证实与基质内合成新型胶原,细胞增殖浸润及硫酸角蛋白,透明质酸等增加有关。典型的PRK后角膜雾状混浊呈网状,多在术后1月内出现,1-3月达到高峰,然后逐渐消退。临床上根据混浊程度,将角膜雾状混浊分为5个等级。 0.5级:裂隙灯下很难被察觉或痕迹样; 1级:轻度混浊,裂隙灯下较易被发现,但不影响对虹膜纹理的观察; 2级:中度混浊,虹膜纹理观察稍模糊; 3级:显著混浊,遮挡虹膜纹理; 4级:严重浑浊,虹膜纹理看不见。 大多数角膜雾状混浊在2级以下,属PRK后正常的角膜愈合反应,一般不会影响手术效果。2级以上的角膜雾状混浊类似于角膜瘢痕的形成,矫治度数越高或激光切削越深,术后角膜雾状混浊就越严重。术后早期出现的角膜雾状混浊可用皮质类固醇眼液进行治疗,超过6个月,则可考虑再次行PRK术,因为这样的患者往往伴有明显的屈光度回退。但值得注意的是有些病例在再次术后仍旧出现明显的角膜雾状混浊,甚至较第一次更为严重。因此,目前已有越来越多的医生改作LASIK。 4.过矫:是指PRK术后1年,屈光度较欲达度数目标超过lD及以上。对于近视PRK且年龄较长的患者,过矫很容易引起阅读困难及视疲劳症状。产生过矫的主要原因是术后角膜愈合反应较轻,对皮质类固醇眼液高敏。对于这类患者,应减少皮质类固醇眼液用量或及早停药。近视PRK1年后再次单纯刮除角膜上皮而不使用任何皮质类固醇眼液,可产生1D-3D的回退,可用来治疗轻度过矫,对于重度过矫,则应考虑作远视PRK或钬激光治疗。 5.欠矫:是指PRK1年后,屈光度较欲达度数目标减少1D以上。与过矫相反,欠矫的主要原因则是角膜愈合反应较重,往往伴有早期回退和较重的角膜雾状混浊(Haze)的形成。对于早期回退欠矫,眼压正常的患者,可加大皮质类固醇眼液的用量并延长使用时间。对于某些迟发的屈光回退,可重新使用皮质类固醇眼液,在严密监测眼压的情况下,使用达1年以上。对于1D以上的欠矫,可在PRK1年后再次行PRK术,但要特别注意加大皮质类固醇眼液用量,防止再度回退,也可考虑改作LASIK。 6.夜间眩光和光晕:其主要原因是光学切削区直径过小,角膜中央区经激光球面切削后较周边变平,以及激光切削偏中心,角膜“中央岛”等导致视网膜成家质量下降。一般认为,6mm直径的光学切削区可有效控制术后夜间眩光和光晕的形成。较高度数的近视矫治,因其切削区直径缩小而更易产生术后夜间眩光和光晕症状。PRK术前有必要测量自然光及较暗光线下瞳孔直径,对于术前瞳孔直径较大且近视度数较低的患者,有必要采用6mm以上直径的光学切削区,以减少夜间眩光和光晕的发生。 7.屈光状态不稳定或屈光回退:近视PRK矫治术后1年内,屈光度回退较为普遍,其回退程度取决于欲矫治度数的高低和切削直径的大小。欲矫治度数越高或切削直径越小,其术后回退的幅度越大。因此,屈光状态不稳定或屈光回退,是制约高度近视PRK的主要原因。 8.角膜知觉下降:PRK切削去除了角膜中央的部分角膜基质组织,使由睫状长神经发出的支配角膜感觉的角膜上皮下神经丛也遭到了损害,因而导致术后角膜知觉的下降,通常在术后6个月才能恢复术前的水平。在这段时间内,要特别注意防止损伤角膜,以免造成角膜感染的发生。 9.角膜创面感染:极为罕见。术后戴治疗性接触镜者应特别注意防止角膜创面感染的发生。术后6个月内,应注意防止污水人眼、角膜擦伤及角膜异物的发生,否则易导致细菌性或真菌性角膜炎的发生。一旦发生角膜感染,需尽快使用敏感的抗生素积极治疗。 10.单纯疱疹病毒角膜炎复发:PRK术后,由于手术刺激及术后长期应用皮质类固醇激素,可导致单纯疱疹病毒角膜炎复发。应及时停用激素,及使用抗病毒眼药水。强调术前应详细询问病史,对有单纯疱疹病毒角膜炎病史的患者,就慎重考虑是否手术。 11.散光增加:术后规则散光度增加或形成不规则散光的原因主要有:切削偏中心或不规则切削。尽管发生率不高,但可使术后最佳矫正视力下降。假如同时伴有近视,可在术后1年再次行近视及散光PRK矫治术,对于仅有散光的病例,则可考虑作角膜周边弧形切开。 12.角膜“中央岛”:是指角膜地形图检查发现,光学切削区中央,相对于周围变平部出现直径1”3mm,高度1—3D的隆起区域。PRK术后即刻,即可检查出“中央岛”,往往随时间推移而逐渐消失。患者可出现单眼复视,虚影及最佳矫正视力下降。角膜“中央岛”的发生或检出率,因所用激光器和角膜地形图仪的不同而有很大差别,采用大光斑切削模式的激光器,一般在术后1月及3月,发生率可达50%及20%。而采用扫描式或飞点式(Flyingspot)切削的激光器,术后则几乎没有角膜“中央岛”。有关角膜“中央岛”产生的原因,主要有:①准分子激光切削时产生涡流及烟雾;②角膜中央区基质表面水液聚积。使激光束中央能量损耗,从而使角膜中央区的切削受到影响。采用抗中央岛切削模式可有效预防角膜“中央岛”的形成。 13.丝状角膜炎:部分患者术后1周内由于上皮过度增生,导致丝状角膜炎的发生,可在表面麻醉下将角膜丝状增生的上皮去除,通常在1—3天内即可好转。 二、LASIK激光治疗近视的危害及其处理。拓展2:近视激光手术之激光原位角膜磨镶术 (一)术中危害: 术中危害多与角膜办的制作有关,随着医生操作经验的积累以及角膜显微板层切削刀的不断改进,术中危害尤其是严重危害已变得越来越罕见。理想的角膜办应该符合这样几个标准:厚度130-160tan;直径7.0-10.0mm;蒂宽约30弧度;切削面光滑整洁。厚度在90μm以下的角膜办,容易破碎,形成皱褶或对位不良;角膜办过厚,特别是原来角膜就比较薄,拟矫正屈光度又较高,术后办下角膜保留厚度不足200μm时,容易形成继发性圆锥角膜或术中角膜即发生穿透。术中如遇角膜办制作不良,一般来说,都应该立即复位角膜办,至少等3个月后再次手术。 1.使用钝刀片造成角膜办过薄或切削面不整:加工不良的或旧刀片,其刀刃较厚甚至有豁口,可造成角膜办过薄以及角膜办厚薄不均,切削面不平整。因此,术者一定要使用新刀片,安装刀片时除注意其方向正确外,还必须时刻牢记不损伤刀刃。假如角膜办厚度符合要求,角膜床表面不平整,则不影响继续手术,随后作的第二次切削或激光切削能使表面变平,虽然术后可能产生不规则散光,但程度较轻并且能随着时间的推移而逐渐消。 2.误装刀具造成角膜切穿:这是手术中发生的最为严重的危害,尤其在ALK或MLK术中作第二次切削时,由于控制切削厚度的刀头脚板调整或安装有误,造成刀刃切入前房。目前随着ALK或MLK逐步被LASIK取代,专为LASIK设计的角膜显微板层切削刀通常为固定式刀头,避免了人为误差所可能产生的严重后果。 3.角膜办蒂断离:其产生原因主要有:刀头推进时眼压未达标准,往往造成小且薄的角膜办;小角膜或角膜前表面较平;刀头停止器安装有误。假如游离的角膜办大小及厚度符合要求,则不影响继续手术,可先将角膜办潮湿保存于刀头原位或湿房内,待第二次切削完成后,再将其复位而无须缝合。复位时应正确识别角膜办的正反面。 4.光学切削区偏中心:光学切削区中心与瞳孔中心未重合,尤其是偏差在1mm以上者,可造成术后不规则散光,欠矫,眩光及单眼复视。 5.手术参数错误:包括术前验光度数欠准确、手术眼别错误、手术量输入错误、散光轴向错误等等。主要是由于人为疏忽的因素引起。预防主要依靠严格的操作规程和核对制度。处理:术后三个月主屈光状态稳定后,按照当时的屈光状态进行再次手术,尽可能恢复患者视力。 6.术前准备中失误:LASIK术前准备应按内眼手术常规进行,需注意洗眼液的浓度。浓度过高易引起角膜上皮水肿,影响角膜办愈合,增加角膜上皮植入等危害的发生率。 7.负压吸引不足造成角膜办过小或过薄:主要原因是充血水肿的球结膜堵塞负压吸引环上的小孔,睑裂过小负压吸引环未与眼球紧密接触,或电力不足。当负压形成时,一定要用压平眼压计测量确认眼压升高达65mmHg以上或观察到有瞳孔明显扩大征象后,才推进切削刀。否则就有可能造成角膜办过小,过薄甚至破碎。 8.轨道或齿轮上残留异物,造成不完全角膜办:术中任何组织碎屑,睫毛,粘液甚至盐水结晶,都可能停留在刀具的轨道或齿轮上,在切削刀推进过程中造成“卡刀”,“跳刀”而使角膜办制作不完全,或角膜床面不平整形成“洗衣板”现象。因此,术前应充分清洁刀具,尤其是轨道或齿轮的缝隙处。假如所暴露的角膜床已超过光学治疗区,则可继续按常规完成手术,否则不要勉强作二次切削,以免术后产生严重的不规则散光。 (二)术后危害: 1.感染:术后感染极为少见。患者于术后1-2天开始有严重刺激症状,检查可发现眼部充血、角膜水肿,层间可见病灶,严重时可导致角膜基质坏死溶解,需及时治疗。单纯滴纯生素效果不明显,往往需翻转角膜办,消除病灶,并可在病灶附近施以高浓度敏感抗生素。 2.角膜切削过深:手术中角膜办过厚或过深,导致残留角膜床过薄,术后在正常眼内压的作用下,中央区角膜发生进行性膨胀的扩张。因此,在手术切削参数的设计中,应通过选择适当的切削直径、非球面切削方案等,使角膜床厚度保留至少250微米,对于高度近视或角膜厚度偏薄的患者,尤需加以注意。此外,由于实际切削角膜办厚度可能存在一定误差,角膜床厚度应以术中实际测量为准。圆锥角膜往往在术后数月甚至数年后发生,早期表现为明显的屈光回退,继而出现明显的不规则散光,视力和矫正视力均明显下降。在早期,常规角膜地形图不易发现,且难以与屈光回退鉴别。监测角膜后曲率的改变有助于早期诊断。对于进行性发展的患眼,角膜接触镜等保守治疗效果不明显,多需行角膜移植术。 3.类固醇性高眼压:由于LAsn(引起的角膜愈合反应很轻,与PRK手术不同,术后不需长期滴类固醇眼液,因此发生类固醇性高眼压比较少见。但仍需密切观察,眼压增高应及时停用类固醇。值得一提的是,由于术后角膜曲率的改变,眼压测量的度数往往偏低,应予以重视。 4.角膜办下上皮细胞内生:多数情况下,角膜上皮细胞内生仅限局于角膜办边缘,裂隙灯显微镜下可见乳白色颗粒状沉积,有时还可伴有角膜办边缘局部浸润,但多为自限性,不会造成任何视力损害,可不用处理。个别病例,尤其是术中有角膜上皮损伤,角膜办过薄或破碎则术后容易形成较为严重的角膜办下上皮细胞内生,呈乳白色树枝状,侵及视区影响视力,也可产生明显的不规则散光。此时应及早打开角膜办,在办下(角膜办侧和角膜床面)充分刮除内生的上皮细胞。对于原来角膜办过薄或破碎者,则可考虑作FIX术。 5.角膜瘢痕:多见于角膜办过薄,不规则或脱落。预防的关键在于术中制作良好的角膜办,一旦发生角膜办过薄或不规则,即应复位角膜办中止第二次切削。对于术后行成的角膜瘢痕,可于1年后行FIX术。 6.视网膜下出血(Fuchs氏斑),黄斑破孔:根据国外文献报道和我们的观察,术后视网膜下出血(Fuchs氏斑)的发生率为0.4%—0.6%,黄斑破孔的发生率为0.1%,多发生于术后1—3月,高度近视患者尤为多见。有推测认为,术中负压吸引眼压变化和激光对视网膜脉络膜造成的冲击波,是引发术后视网膜下出血(Fuchs氏斑),黄斑破孔的诱因,但未得到进一步证实。 7.屈光回退:LASIK术后届光回退的幅度较PRK小,其回退幅度的大小与预矫治度数呈正相关。与PRK术后不同,皮质类固醇对于LASIK术后回退无治疗作用。 8.过矫和欠矫:迄今为止,还没有一种确定的普遍适用的LASIK激光治疗软件,大多数术者都是根据自己的经验,参照PRK激光治疗软件稍作调整后进行手术,其精确性受到一定限制。对于过矫和欠矫,可在第一次手术1-3个月后(笔者最长一次时间为第一次术后26个月),重新揭开角膜办,再次作激光切削。假如原先的角膜办质量差,则可在第一次手术3个月后再次制作角膜办。 9.散光增加:除了激光切削偏中心及不规则切削外,散光增加的原因还与角膜办下上皮细胞内生,角膜办不规则有关。 10.眩光,光晕及单眼多视症:与PRK相比,相同切削直径的LASIK,术后眩光、光晕及单眼多视症的发生率要明显减少。这可能与切削区表面覆盖着角膜办有关,使切削区边缘产生一个缓冲带,提高视网膜的成像质量。 11.角膜办移位或丢失:术中角膜办贴合不良,或术后早期病人用力揉眼,眼部受外伤,都可造成角膜办移位甚至脱落丢失。假如发现角膜办有轻度移位,角膜办本身无明显水肿,则应即刻重新复位,无须缝合;假如角膜办移位脱落,并有明显的水肿,在复位后须用10-0尼龙线间断缝合固定,4-6周后拆线。万一发生角膜办脱落丢失,对于近视矫正患者可让暴露的角膜基质床面自然形成上皮面,如果没有明显的雾状混浊(Haze)形成,也同样可获得满意的视力结果,如果有明显的Haze形成,则应等稳定后作PRK或准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)。而对于远视矫正患者,则应及时移植板层角膜,至少等1年以后,角膜地形图检查结果稳定,再考虑补充屈光手术,如RK,AK及ALK等。 12.角膜办皱褶:通常在角膜办偏薄或切削面不平整的情况下发生。假如仅是在裂隙灯后照法检查发现有轻微的角膜办皱褶,并没有影响视力,则可不作任何处理。假如角膜办皱褶较严重,位于光学区产生不规则散光,使最佳矫正视力下降,则应及早打开角膜办,将其充分展平后重新复位。 13.角膜办下异物残留:角膜切削刀具上的金属碎屑,手套上的滑石粉末,手术布上的棉丝,吸血海绵碎渣以及睫毛等在术中都有可能被带人角膜办下。虽然个别异物的残留不会影响手术的效果,无须任何处理,但有些也可引起角膜组织的炎症反应,局部浸润混浊和角膜办皱缩。少数情况下,假如用药物不能控制炎症反应,则需打开角膜办,冲洗除异物。预防角膜办下异物残留的关键在于避免异物进人角膜办下:保持手术区的洁净,不戴抹滑石粉的手套,不用带棉丝的手术布单。回复角膜办后,在办下作充分冲洗。 延伸:近视眼手术后遗症