激光手术治疗近视之准分子激光原位角膜磨镶术

激光手术治疗近视之准分子激光原位角膜磨镶术

准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)是在角膜磨镶术基础上创造发展的一种新型激光手术治疗近视方法。角膜磨镶术一词来源于希腊语“角膜”和“雕刻”。LASIK就是将角膜磨镶术与准分子激光相结合,先用微型角膜板层刀制作一直径8ram~10ram,厚130μm~160μm的带蒂角膜瓣。掀开瓣后,再用准分子激光在基质床上根据预先设计的不同屈光度进行激光消融,最后将角膜瓣复位。与ALK(自动板层角膜成形术)相比,LASIK的准确性更高;与PRK市面比,由于其术后反应轻,患者基本无疼痛,视力恢复快,特别是由于保存了角膜前弹力层,术后无角膜雾状混浊(haze)的形成,屈光状态更为稳定等优势,使其成为当今各类激光手术治疗近视中最为主流的术式。 手术设计: 1.角膜瓣的厚度一般角膜瓣厚度应在130μ~160μm。如果患者角膜偏薄、而屈光度较高者,可选用薄瓣LASIK(瓣的厚度在90μm~110μm),以确保术后基质床厚度250um。 2.角膜瓣直径原则上瓣的直径应大于激光切削直径。不同刀型可根据角膜曲率的大小,按要求选择不同规格的负压吸引环,以获得相应直径的角膜瓣。 3.角膜瓣蒂的位置根据不同类型的板层刀,使角膜瓣蒂位于鼻侧或上方。水平往复式板层刀,蒂在鼻侧,这类激光手术治疗近视优点:因角膜神经纤维分布水平方向比垂直方向浓密,蒂位于鼻侧时,角膜刀切断的神经纤维相对较少,术后所致干眼症状比蒂位于上方的明显要少些。旋转刀蒂一般位于上方和斜上方,优点:①瓣易复位,贴合更牢,不易移位或皱褶。②术后产生的垂直彗差对视觉质量影响较小。 4.光学区直径在尽可能使光学区直径超过暗室内瞳孔直径的前提下,使用较小光区切削、多光区切削或非球面切削模式,以减少激光切削深度。特别在屈光度较高角膜偏薄的情况下,更应注意选择合适的光学切削区。 5.矫治屈光度参数的选择这是十分重要(直接关系到矫治效果的准确性)而又不能给出固定参数的选择。就是同一类机型、由不同的医生、在不同的环境、给不同的患者作出参数都不完全相同。这需要医生根据自己的临床经验,总结前期手术结果,摸索一套所使用机型的矫治参数。主要应综合以下几个因素来调整:不同海拔的地区及手术室环境(温度、湿度)、不同的准分子激光机、不同的切削直径、患者年龄、种族、职业的差异,医师手术速度不同、术中瓣下冲洗的时间与量的不同、近视手术方法的不同等,医生应根据上述不同情况调整相应的矫治参数。 手术步骤: (1)术前准备:按内眼手术要求冲洗术眼,清洗眼周皮肤,滴那素达眼液一次(减少术后结膜下出血的发生)。戴手术帽、穿手术衣,对精神特别紧张者可口服镇静药。 (2)消毒术眼:用0.5%碘伏或75%酒精消毒眼睑及头面皮肤。 (3)患者仰卧位,轻抬下颌,使角膜平面与水平面一致,与激光束垂直,铺无菌巾,如用手术贴可将其粘贴上下睫毛,暴露术眼。 (4)局部麻醉:一般用表麻滴瞳等表麻制剂滴眼,在开睑器撑开眼睑前后各滴一次,共2次。过早或过多的使用表麻制剂可造成角膜上皮损伤,术后会导致上皮植入风险增加。 (5)开睑器开睑:用带美蓝的角膜标记器或角膜记号笔,在角膜上作一条或数条标记线,以便术后角膜复位,特别是在角膜瓣游离时,标记线会使游离瓣复位更准确、快捷。 (6)以瞳孔为中心放置负压吸引环,注意环周与眼球紧密接触,踩脚踏开关,启动负压吸引泵。负压起来后轻提吸引环看是否有“假吸”现象(吸引的是球结膜而非眼球本身,特别是球结膜较松弛的更应注意),如有“假吸”吸引环会离开眼球,如无“假吸”,环就提不起来。另外,反复吸引操作会造成球结膜过度水肿,也会导致“假吸”产生。“假吸”会导致不良或不全角膜瓣,直接影响手术质量,所以应特别注意。 (7)观察负压吸引是否达到标准,一方面助手可观察板层刀负压吸引指示表是否达到标准(有的板层刀在负压吸引达到标准时会有声音提示),另一方面医生可用Barraquer压平眼压计直接测量,如所压平的角膜面积位于眼压计中心的标记环内,说明眼压在65mmHg以上,达到手术要求,如所压平的角膜面积位于标记环外,说明眼压还未达到要求。一般眼压达到标准时,可见术眼瞳孑L扩大,患者可能有一过性黑朦。 (8)眼压达到要求后,在角膜表面滴数滴BSS平衡液或人工泪液,使角膜湿润,将刀头放置吸环轨道起始位。如是自动角膜刀,踩脚踏开关,刀头自动沿轨道前进,到位停下后,再踩后退脚踏开关,刀头自动沿轨道退回,回退完后停止负压吸引。如用手动式角膜刀,踩下涡轮动力开关,刀头在手的推动下沿轨道前进,到位后,停踩涡轮动力开关,沿轨道回退刀头,待刀头完全退出轨道后,结束负压吸引,移开负压吸引环。角膜瓣的厚度与刀头推进速度有关,速度越快角膜瓣越薄。 (9)再次核对患者姓名、性别及输入计算机的治疗参数以确保无误。 (10)用细头虹膜恢复器或钝的冲洗针头插入角膜瓣下,翻转角膜瓣,也可用显微平镊夹取并翻转角膜瓣,暴露基质面,观察瓣是否合格,合格的瓣无破损、切面光滑、位置居中,厚约130~160μm,直径8~10mm,蒂宽约6~8ram。为保持瓣的内表面清洁,掀瓣时可将其基质面对折。 (11)激光切削:掀瓣后,令患者注视正上方眼球固定指示光源,用吸血海绵擦去基质表面的水分,术者瞄准瞳孔中心,聚焦后开始激光切削。切削时应注意角膜表面的干湿度,视情况可适当停机擦拭切削面的水分,以免形成中心岛或欠矫。注意患者的眼位及头位,为使患者能更加看清固定指示光源,术中可适当减弱照明灯亮度,如果患者配合较差,眼球不停运动或不自主震颤的,可用眼科常用的眼球固定环固定,效果会很好。即便有跟踪系统的准分子激光仪,医生术中仍必须保持观察术眼眼位,确认患者在整个激光切削过程中始终保持注视。另外,术中应注意保护角膜瓣蒂部免受激光切削。 (12)激光切削完毕后,在角膜基质床面滴数滴BSS液顺势用冲洗针头将角膜瓣复位,再用BSS液在层问轻轻冲洗,至层问无异物为止。 (13)角膜瓣对位:将角膜瓣按标记对位,用虹膜恢复器轻压角膜瓣表面,赶出瓣下水分,消除皱折,然后用吸血海绵吸除瓣缘水分,随后在空气中自然干燥1~2分钟。 (14)如术中发现角膜上皮附着力差或有明显的上皮损伤应戴绷带式角膜接触镜。一旦角膜瓣粘合好,可小心移除开睑器。 (15)术毕结膜囊内点一滴广谱抗生素眼液(如托百士等),嘱患者眨眼待确信角膜瓣没有移位后,可滴人工泪液,或迪可罗眼膏,纱布遮眼或戴透明眼罩。通常在患者离开前,最好在裂隙灯下重新检查一下角膜瓣,以确认瓣无移位、皱褶或层间异物。 激光手术治疗近视后处理及随访。告诉患者手术当日可能有轻度疼痛、异物感或不适,但一般都能忍受,患者最好闭眼休息,这样可减轻症状,同时告之患者切勿用力闭眼或揉眼以防角膜瓣移位,术后一周防止脏水或异物进眼以免出现感染。如术后当日术眼特别疼痛、流泪,则应及时就诊,检查是否有角膜瓣移位或炎症感染等情况。术后第1天,去除眼罩,由护士清洁术眼,然后检查裸眼视力并小瞳检影。医生在裂隙灯下仔细观察有无睫状充血或混合充血,角膜愈合情况,包括角膜上皮有无缺损,角膜瓣有无水肿、皱折和移位,瓣下有无异物或浸润反应,角膜有无KP及前房Tyn的情况。如有相应情况及时作相关处理。如无异常情况,可开始滴广谱抗生素眼液(如托百士、泰利必妥等)和皮质类固醇眼液(如0.5%艾氟龙眼液等),每天四次。1周后可停用抗生素,激素类眼液随时间逐渐减量,一般用药1~2月或根据屈光度检查结果的情况增减。一般要求患者术后第1、2天均要复查,半月左右复查一次,以后每月一次,半年后遵医嘱每2~3个月左右复查一次,一年后视情况3~6个月复查一次,要求至少随访2年,各医院可根据自己情况制定随访计划。术后随访主要检查患者视力、屈光状态、角膜愈合及层问情况、角膜地形图、角膜厚度、眼压、眼底视乳头,若以前作过视网膜光凝的还要检查相应的视网膜情况等,并与上次检查结果进行比较,如有异常变化要寻找原因,综合分析,对症处理。