非斜视性双眼视异常诊治中的7个要点 非斜视性双眼视异常诊治中的7个要点
10月16～19日，由中山眼科技术培训中心主办的国际专家讲堂正式开讲，来自美国SALUS大学宾夕法尼亚视光学院双眼视领域国际权威专家M.Scheima教授与中山眼科技术培训中心主任、美国宾夕法尼亚视光学院临床视光学林智博士一起，由浅入深、娓娓道来，从双眼视觉学的基本概念、诊断和治疗、案例分析、诊断处理方法和视觉训练的课程入手，全方位、系统化地为大家带来了干货满满的专业知识。
Scheima教授和林智博士
此次课程中，Scheima教授专程为中国的视光师们分享了双眼视觉相关内容。3天的学习中，作为学员，中山眼科中心视光师周俊对此次课程的学习体悟作了总结。
Scheima教授
分享一
双眼视觉训练是否对弱视治疗有帮助？
在授课过程中，有学员问道：在小孩弱视治疗的后期阶段，即视力已经达到0.7～0.8，常规弱视治疗下孩子视力提升较慢，无法达到1.0或更好的视力时，可否同时配合双眼视觉训练，以达到更好的弱视治疗效果呢？
Scheima教授指出弱视患者除了视力存在问题外，往往伴有调节、抑制、扫视及注视问题，所以，当视力提高到0.5以上，就可以开始相关的双眼视功能训练，这样的训练往往会对弱视治疗起到促进作用。
分享二
双眼聚散训练，提高的是哪方面的能力？
Scheiman教授授课过程中，不断强调，即对于双眼聚散能力来说，唯一可以训练的聚散度就是融像性聚散度，为了排除调节性聚散度及近感知聚散度的干扰，训练时要将调节和聚散平面分开训练（用来理解调节平面和聚散平面最好的器具就是裂隙尺，画片位为调节平面，裂隙位为聚散平面）。因此患者进行视觉训练时，其隐斜视度和AC/A是不会因为训练发生改变的，因为训练的唯一目的是为了提高融像性聚散度，因此在训练中要保持注视的调节视标清晰，以避免受到调节和调节性聚散的影响，导制训练失败，对于控制调节的方法，Scheiman教授分享了一个小方法，即在检查过程中可以轻微移动调节视标，以保证眼睛的注视和调节的控制。
分享三
视觉训练，锻炼的是眼肌，还是大脑？
Scheima教授明确表示，是大脑，或者更准确地说是眼部肌肉的神经反应能力。眼肌本身是很强大的肌肉，而眼球却是很小、很轻的，肌肉带动眼球运动是绰绰有余的，Scheima教授和他的团队曾做过研究，用MRI测量视觉训练前后患者的眼肌血流量，发现并没有明显改变，预示着眼肌强度并没有发生明显改变。但最近他和他的团队研究发现，患者在视觉训练前后，大脑中负责眼球运动和双眼融像的几个皮层区域明显变得更加活跃，并且几个区域还产生了相互联系的痕迹。因此，他认为视觉训练，训练的是大脑肌肉的神经反应能力。
分享四
屈光不正矫正后什么时候开始视觉训练？
由于屈光不正可能会导致调节、融像、视网膜成像出现一系列问题。因此面对主诉双眼视功能存在问题，并为显著性屈光不正的患者时，建议先进行矫正，Scheiman教授授课中讲到他对于显著性屈光不正的理解分别为远视≥+1.50D，近视≥-0.75D，散光≥-1.00D，或双眼屈光参差≥1.00D；对于满足以上条件的患者则建议先进行屈光矫正，佩戴4周后进行复诊，如果复诊时部分患者仅配戴眼镜后，症状就缓解消除的情况，则表示没必要进行视功能检查和干预，若患者主诉双眼视功能问题仍然存在，则建议再做全面的视功能检查，并作具体的分析处理。
分享五
棱镜如何使用能起到该有的作用？
对于棱镜的使用，Scheiman教授在授课过程中表示要慎重，棱镜只能起到缓解的作用，无法进行治疗，比如他的研究发现棱镜附加对于集合不足患儿来说基本是无效的。
在实际工作中，面对存在垂直隐斜视、散开不足的患者时，建议使用棱镜，其他类型患者还是建议近附加球镜的方法或者进行视觉训练。同时，他也指出，对于存在内隐斜视的患者来说，棱镜使用后缓解效果比较好，但也需要注意，对于外隐斜视的患者来说，棱镜使用后的缓解效果是较差的。对于棱镜处方比较难以给出的这一情况，他建议使用Wesson卡测量相联性隐斜，这一方法得到的数值可以直接作为棱镜处方。
分享六
如何快速进行视功能检查？
视功能检查耗时较长，Scheiman教授对此也深有感触。在课程分享中，他为现场的视光师们分享了一个他常用的最小测试组合，用于非斜视性视功能异常的初查和初筛，内容分别是：集合近点检查、遮盖实验、融像范围检查、调节幅度检查以及调节灵敏度检查，有这些检查的数据就可以对患者的视功能问题做一个基本的判断。
在检查方法上，他更推崇客观检查方法，因为这样可以避免很多病人自己主观视觉带来的干扰。同时，在整个课程的讲授过程中，Scheiman教授较少使用综合验光仪进行视功能检查，多用散在的工具进行检查，如用棱镜排镜配合遮挡板进行隐斜度测定，棱镜排镜配合调节视标进行聚散功能检查，棱镜排镜配合反转拍、调节视标、遮挡板进行AC/A的检查等。再如他3bi /12bo棱镜组放于单眼前，结合调节视标进行融像灵活度的检查，通过多次的对比研究证明，这种单眼检查方法和双眼聚散反转拍的测量数据是没有差异的。由此一来，检查的速度上就会有所提升。
分享七
聚散能力和隐斜之间关系如何？
大家都知道，一定距离会有对应的调节刺激，但每个人眼的调节反应却不同，当调节反应大于刺激的时候，为调节超前，当调节反应小于刺激的时候，为调节滞后，但由于景深的存在，即使刺激和反应不对等时仍能视物清晰。
笔者将这一思路带入到了聚散和隐斜中去，即在一定距离会有相应的聚散刺激，双眼产生相应的聚散反应，当聚散反应强于刺激的时候，就是内隐斜，当聚散反应弱于刺激的时候，就是外隐斜，聚散反应和刺激不对等时理论上会出现复视，但实际上仍能双眼单视，主要由两个原因所致：其一是融像性聚散对隐斜度的补偿，如正融像性聚散补偿外隐斜，负融像性聚散补偿内隐斜，使得相对眼位变正。由此，也可理解为何双眼的聚散训练目的就是为了提高眼的融像性聚散能力。其二是注视视差的存在，使得非完美的黄斑中央凹对应，仍可以双眼单视。
林智博士
