儿童近视控制，有靠谱的办法吗？：随着社会的发展进步，近视的患病率日渐升高。在东亚地区，毎10个年轻人中有8个都是近视，而其中20%则为高度近视。近视，尤其是高度近视，往往又可能引起如视网膜脱离、脉络膜新生血管等一系列致盲性并发症，造成…
随着社会的发展进步，近视的患病率日渐升高。在东亚地区，毎10个年轻人中有8个都是近视，而其中20%则为高度近视。近视，尤其是高度近视，往往又可能引起如视网膜脱离、脉络膜新生血管等一系列致盲性并发症，造成巨大的社会经济负担。因而如何控制或减缓近视发展，尤其是儿童期的近视进展格外得到学术界和大众的关注。
既往一些研究已证实局部使用阿托品能有效延缓儿童近视发展。为进一步明确阿托品治疗的有效性及安全性，Chia等人进行了为期5年的阿托品近视治疗研究（AtropineforTreatmentofMyopia,ATOM）。ATOM是一项随机双盲研究，共纳入受试儿童400名。受试者按2:2:1的比例随机分组，分别接受0.5%，0.1%及0.01%的阿托品滴眼治疗，以观察其等效球镜度数和眼轴长度的改变。该研究共分为3个阶段：
第一阶段：受试儿童连续接受24个月对应浓度的阿托品治疗；
第二阶段：全部暂停用药12个月；
第三阶段：在暂停用药期间单眼近视发展超过0.50D的受试儿童进入该阶段研究，继续予0.01%的阿托品治疗24个月。
其中第一阶段和第二阶段的研究结果已分于2012年及2014年发表，而第三阶段研究（主要针对阿托品长期治疗的有效性及安全性）则发表在今年2月的Ophthalmology杂志上。
第一阶段研究显示不同浓度的阿托品在控制儿童短期近视发展上可能存在剂量相关效应。第一阶段结束时（随访第24个月），0.01%，0.1%和0.5%阿托品治疗组的平均近视进展分别为-0.49D，-0.38D，-0.30D，但三组间差异并不显著。
但当暂停用药12个月（第二阶段，洗脱期）后，不同浓度的阿托品控制疗效则出现了反转。综合前3年（第一阶段+第二阶段）治疗情况来看，浓度最低（0.01%）的阿托品反而成为控制3年内近视发展的最有效选择（随访第36个月，0.01%，0.1%和0.5%阿托品治疗组的平均近视进展分别为-0.72D，-1.04D和-1.15D）。同时，该组在暂停用药期间单眼近视进展程度超过0.5D的受试儿童比例也最低（24%（0.01%）VS59%（0.1%）；68%（0.5%））。这些近视进展过快的受试者继续进入第三阶段研究，重新接受24个月0.01%阿托品治疗。年龄小，在治疗首年内近视发展速度快被认为是接受再治疗的风险因素。
在第三阶段研究中，接受统一再治疗的各组间的近视发展程度无明显差异（-0.86D~-0.91D），且均与0.01%阿托品治疗组在第一阶段的近视发展程度相近（-0.79D），这意味着接受0.01%阿托品再治疗与首次治疗具有相似的疗效。而在综合5年（第一阶段+第二阶段+第三阶段）随访观察数据后发现，0.01%阿托品治疗组儿童在5年内整体近视进展最为缓慢（-1.38±0.98DVS-1.83±1.16D，p=0.003（0.1%）；-1.98±1.10D，p＜0.001（0.5%），见图1），眼轴长度改变也最小（0.75±0.48mmVS0.85±0.53mm，p=0.144（0.1%）；0.87±0.49mm，p=0.075（0.5%），见图2）。而与其他研究对比发现，0.01%阿托品治疗组在5年内的平均近视发展程度（-1.38D）与未经治疗者在随访2.5年时（-1.40D）的近视发展水平相当，意味着0.01%阿托品能使近视发展速度降低50%。而在治疗副作用方面，和高剂量组相比，0.01%阿托品对瞳孔的散大（0.8mm），调节力或近视力的损失（2-3D）影响也最小。
图1：各组（0.01%，0.1%，0.5%阿托品治疗组）平均等效球镜度数随时间的变化。误差棒代表1个标准差。
图2：各组（0.01%，0.1%，0.5%阿托品治疗组）平均眼轴长度随时间的变化。误差棒代表1个标准差。
基于上述结果，该研究认为0.01%的阿托品滴眼液可以为控制儿童近视发展提供最佳的风险-效益比。其能在有效延缓5年内近视发展的同时，将对视觉质量的影响降至最低。进一步，研究建议：
1.对于在既往1年内近视发展≥0.5D的6-12岁儿童，0.01%阿托品应作为控制近视发展的一线用药；
2.阿托品治疗应至少持续2年；
3.如对0.01%阿托品反应良好（在用药第2年近视无进展，或进展速度＜0.25D）可考虑停止治疗（尤其是13岁以上儿童）；若在停药后近视持续进展，应重新开始治疗；
4.如对阿托品初始反应一般（在第2年内近视进展速度在0.25-0.75D），应考虑延长阿托品治疗时间直至近视发展速度降至毎年＜0.25D；
5.如对0.01%阿托品治疗反应差（第2年内近视发展速度＞0.75D），应停止用药。
尽管目前有观点认为阿托品可以直接或间接作用于视网膜或巩膜，通过抑制巩膜的拉伸变薄来阻碍眼球生长，进而控制近视发展，但其具体机制仍不十分明确。未来仍有赖于大规模，随机双盲对照研究（本研究未设立安慰剂对照）进一步评估阿托品治疗的长期有效性及安全性。而阿托品的具体作用机制也有待进一步明确。
(本文图表均取自原文)
原文：
AudreyChiaetal.FiveYearClinicalTrialonAtropinefortheTreatmentofMyopia2:MyopiaControlwithAtropine0.01%Eyedrops.Ophthalmology.2016,123(2):391-398.
短评：
随着信息化、城镇化的发展，青少年近视患病率逐年上升。经分析发现，影响我国青少年近视防控的主要原因不仅有生活方式的改变以及应试教育的现状，更重要的是科学的防近视产品和措施缺乏和推广不力。
就眼球的发育而言，儿童都是从远视眼逐渐向正视眼过渡，如果眼球发育过度即成为近视眼。所以在早期，如能发现孩子已存在近视易感现象，重点进行防控更有价值。
ATOM是一项随机双盲研究，观察时间达5年之久，较科学地评价了不同浓度的阿托品对近视眼防控的作用，为临床应用低浓度阿托品控制近视眼发展提供了有力的理论依据。
由于近视眼的形成和发展非常复杂，我们期待更多的多中心、前瞻性的研究来支持近视眼的有效防控。
