近视眼患者裸眼视力虚高是怎么回事？：近视眼具有表现视力虚高的现象，此类现象的原因为不自觉的视觉辅助调整行为，这种现象具有普遍性,并且对于临床诊疗具有广泛的影响。对这一现象的正确认识有助于提高临床诊疗质量，克服这种影响的方法就是采用正确…
视力是眼科临床常规进行诊断和疗效评估的重要依据，了解近视眼的视力表现对于临床诊疗具有实际的意义。一些经典的论著对于近视眼和视力之间的关系都已有所论述。本文对近视眼的裸眼视力相对于其近视度数偏高的现象进行临床观察，并对这一现象的原因进行分析讨论。
资料和方法
57例近视患者，均因单眼或双眼视力突然下降或视力波动于2006年1月至2008年3月就诊于北京同仁医院眼科视光学门诊,均排除其他眼病及全身疾病。因一眼或两眼单眼裸眼视力相对其近视度数偏高而予以选择记录。其中男性34例，女性23例，年龄5~37岁(平均13.26±3.86岁）。裸眼视力0.08?1.0。所有患者均采用睫状肌麻痹剂散瞳验光。按参考文献常规，9岁以下患者用阿托品眼膏散瞳验光，一日两次连续三天点眼后验光;9岁以上患者用美多丽(0.5%托吡卡胺、0.5%盐酸去氧肾上腺素)散瞳验光，间隔二十分钟一次，点眼两次后验光。对个别美多丽散瞳后屈光状态不稳定者改为阿托品眼膏散瞳验光。验光结果均由两位以上验光师复核。
结果
这些患者在检查裸眼视力时,均不同程度地采取一些非常规、不自然的辅助动作以获得更好的视标辨认能力，列举数个典型病例如下：
典型病例一
男性，13岁，因视力不好戴镜4年，现戴一年前处方旧镜至今，旧镜处方R-5.75DS=1.0;L-5.50DS=1.0;PD=61mm。一年前开始坚持做眼部按摩治疗共10个月，每天半小时。现视力检查R0.1，旧镜矫正1.2-;L0.1,旧镜矫正1.2-。复方托吡卡胺散瞳验光R-6.75DS+0.37DCx90°=1.0；L-6.25DS=1.0。复验R-6.25DS=1.0；L-6.00DS=1.0;PD=60mm。感觉不如戴旧镜清楚。査旧镜及矫正视力R-5.75DS=1.2;L-5.50DS=1.2；PD=60mm。检查视力时发现患者戴旧镜时坚持仰头看视标，而且仰头的角度非常明显，已经大大超过正常状态，虽经提示仍然坚持不改，尽管进行了详细的解释,仍然坚持戴旧镜清楚、舒服，最终不同意换镜。
典型病例二
男性，15岁，因视力不好戴镜3年,现戴镜双眼均为-5.00DS，视力检查R0.3，旧镜矫正0.7;L0.3,旧镜矫正0.8。外观看患者戴镜不戴镜均眯眼。复方托吡卡胺散瞳验光R-8.00DS+4.00DCx85°=1.0；L-7.00DS+3.00DCx85。=1.0。复验R-4.00DS-3.00DCxl75°=1.0;L-4.00DS-2.50DCxl75°=1.0。试镜R-4.00DS-2.50DCxl75°=1.0-；L-4.00DS-2.00DCxl75°=1.0_。检查裸眼视力时发现患者明显眯眼。
典型病例三
女性，11岁，视力不好2年，一直采用各种理疗、治疗措施，诉治疗后裸眼视力可达0.8。视力检查R0.5,-L0.4。检查裸眼视力时发现患者眯眼而且不断调整睑裂大小以辨认清楚视标，非常费力。复方托吡卡胺散瞳验光R-3.50DS=1.0；L^.00DS+0.50DCx80°=1.0。因屈光度数欠稳追加阿托品散瞳验光R-3.50DS=1.0;L-3.50DS+0.50DCX80。=1.0。复验R-3.25DS=1.0;L-3.00DS-0.50DCxl70°=1.0。
典型病例四
男性，14岁，从小视力不好，一年前行快速散瞳验光配镜（未足矫)R-2.75DS-2.50DCxl0°=0.6;L-2.25DS-3.50DCxl70o=0.6;PD二63mm。刚戴镜感觉可，中间停戴一段时间，现戴镜不适应。视力检查R0.2；L0.2。检查裸眼视力时发现患者同样有眯眼现象。复方托吡卡胺散瞳验光R-8.00DS+4.00DCx100°=0.7;L-8.25DS+5.00DCx80°=0.8-。
典型病例五
女性,11岁，视力不好半年。视力检查R0.6；L0.6。检查裸眼视力时发现患者歪头、眯眼、手指扒下睑、无意识暴露遮盖眼。复方托吡卡胺散瞳验光R-2.75DS二1.0；L-2.75DS+1.00DCx90°=1.0。
讨论
与文献中中记载的近视眼平均裸眼视力相比，以上病例的裸眼视力相对于其近视屈光度明显偏高。如平均-2.00DS的裸眼视力为0.2，平均-3.00DS的裸眼视力为0.1[2]，而本组病例中0.1的裸眼视力出现在-6.00DS~-13.75DS范围内,0.2的裸眼视力最高竟出现在-15.00DS患者中。
这些患者有一个共同的特征，即在检查裸眼视力时，均不同程度地采取一些非常规、不自然的辅助动作以获得更好的视标辨认能力。其中眯眼视物是一种最普遍的现象。这种现象在许多文献中都有所描述，如近视初期常有远距视力波动，注视远处物体时眯眼”、“近视眼患者常常习惯性眯眼和皱眉以产生针孔效应来提高视力”、“缩小睑裂，增加景深，提高视力”。在临床中也可以看到这种行为具有普遍性。因此对此类现象的分析和探讨对于临床诊疗具有实际的意义。
视力是眼科临床常规进行诊断和疗效评估的重要依据，以上病例说明裸眼可以表现为非自然的高视力，因为是非自然的，因此只是一种表现视力，是不稳定的，是虚假的高视力。典型病例一、二说明这种现象也可以在近视矫正不充分的情况下发生，甚至可以影响正确的矫正度数。这必然会对临床诊疗产生影响。视力检查是主观检査,与生理、精神状态也有一定关系,所以难以要求一致，这是视力检查出现波动的原因和基础。
对于屈光不正患者，远视者可以通过调节提高视网膜成像质量，而近视者为了能看得更清楚，尤其在检查视力这种提出视觉要求的情况下，出于生理和心理本能会不自觉地采取一些视觉辅助调整行为(简称“辅调行为”)以提高辨认能力，如典型病例所表现得那样。眯眼、抬头使眼睑垂直方向有效宽度变小，起到水平方向裂隙片的光学作用，减少视标在视网膜成像的模糊程度，提高分辨能力;长时间仔细的辨认也有助于提高对视标的识别能力。其他可见的方式如歪头、扒眼皮等动作也是不自觉地通过其他部位的代偿动作来提高眼睛的辅助代偿能力。甚至会不由自主地暴露遮盖眼。对于散光者单纯调节也不能形成清晰的视网膜像，因此也会出现这种辅调行为。由于这种辅调行为是一种本能的不自觉的行为’因此必然具有普遍意义。如本组病例所见，不仅在学生患者中存在,在成人患者中也存在，不仅在低度近视眼中出现，也在高度近视眼中出现。
这种辅调行为是一种非自然的行为，因此会带来一系列的影响。首先会造成眼睛的疲劳。这种辅调行为是视觉疲劳、结膜炎的原因之一，尤其对于一些因此而存在的长期慢性结膜炎首选治疗应该是矫正屈光不正而不是药物。此类患者屈光不正是病因，而视觉疲劳和结膜炎只是表现，单纯地给予药物对症治疗不仅不能解决根本问题，而且会掩盖病因。因此对于视觉疲劳和长期慢性结膜炎患者应该注意进行屈光检查和诊断。我们一方面提倡个体化的功能视力既可以满足个人视觉需求、无视觉疲劳等不适主诉症状者可以不必配镜，不必所有人的视力都必须达到1.0,但另一方面对有症状者应该配镜，即使是非常小的度数，以减轻其不适症状。
有趣的是这类患者往往因为其正常视力而掩盖其屈光不正。文献上称具有近视屈光度但视力正常的现象为“隐性近视眼”，报道最高近视度数达-1.75DS仍然可以具有裸眼视力1.0。本文的数据与此类似，如-2.25DS裸眼视力可以达到0.8。这类患者由于其虚假的表现视力而掩盖了屈光不正，导致不能及时诊疗。最终常常由于视觉疲劳而就诊,门诊医师如果单纯相信其裸眼视力而不做屈光检查，往往不能正确诊疗。
这类患者还有另一个现象就是主诉其视力突然下降或视力波动明显。患者一直依靠代偿能力在维持虚假的高视力，当疲劳时代偿能力下降视力表现波动，当代偿要求超过生理负荷时因不能耐受而突然放弃，表现为视力突然下降。这类患者初诊时往往就有较高的屈光度，仔细询问就会发现患者视力下降实际已经发生了较长时间。这类患者由于其辅调行为造成的不稳定状态，以及首次配镜度数偏高,有时首次配镜不能耐受足矫。甚至停止戴镜一段时间后再次戴镜也不易适应,如典型病例四。另一个现象就是主诉戴镜摘镜后裸眼视力下降这是由于戴镜后矫正视力清楚，辅调行为消失。一旦摘镜,在不采取辅调行为的情况下其裸眼视力必然不如以前。
这种辅调行为也可以解释为什么许多近视治疗十分“有效”。前尚没有发现科学的可以逆转和阻止近视眼发展的技术。但一些学生和家长主诉使用了某些治疗后视力提高，如典型病例二，其实通过上述的典型病例可以看出仅仅通过代偿能力的训练，近视眼患者的裸眼视力也可以提高。这种提高只是一种虚假的表现视力,与屈光度没有关系=由于是表现视力，因此很不稳定,一旦停止治疗（或者说是停止训练）,视力就重新下降如前，如典型病例=的表现。以前的文献也说明对屈光不正者通过一些治疗方式"以提高对视力表的辨认能力，其作用原因可能与刺激神经兴奋、反复辨认训练有关,同时也可以从另外的角度对这种疗效加以解释:长期辅调行为造成疲劳，而一些治疗方式有助于减轻疲劳，使下次进行辅调行为更为轻松有效。当然也不排除个别治疗中为了达到更好的视标辨认效果无意忽视甚至有意强化这种辅调行为。
以上情况说明对于此类患者如果单纯考虑视力而不考虑屈光因素就会造成诊断的假阴性和治疗的假阳性。事实上，屈光检查相对于视力检查是一个更为稳定准确的指标。以前的文献也强调：近视眼必须以眼的屈光度诊断为准。我们认为这一标准也应该推广到近视眼的治疗评估中，这样不仅可以为近视眼的诊疗提供稳定准确的指标,也有助于患者和患者家庭对于相关的治疗技术有清醒的认识。
此类患者不仅屈光检查非常重要,屈光检查的方法也很重要。由于上述辅调行为的存在，患者的视力会处于波动状态，调节也处于不稳定状态,仅仅通过雾视很难使患者彻底放松调节。由于视力不稳定，主观验光的屈光比较技术往往难以奏效,必然影响到主观验光的稳定性与质童。至于在眼镜店依据电脑验光结果进行插片验光就更加难以保证验光的准确性。
我国学龄儿童和青少年存在学习用眼负担过大、独生子女没有伙伴而通过电视电脑寻求娱乐用眼负担进一步加大、同时社会与家庭又过度关注其视力的情况,这些因素会增加眼睛处于疲劳、紧张的机会，进而为了达到视觉要求而增加采取辅调行为的几率，这些都会使眼睛处于一种不自然、不放松、不正常的状态,因此对此类现象的正确认识不仅对于临床诊疗具有意义，对于社会人员也具有广泛的科普意义。
综上所述，近视眼具有表现视力虚高的现象，此类现象的原因为不自觉的视觉辅助调整行为，这种现象具有普遍性,并且对于临床诊疗具有广泛的影响。对这一现象的正确认识有助于提高临床诊疗质量，克服这种影响的方法就是采用正确的诊疗流程和正确的屈光检查方式。
